oleh: DR. Dr. FX. Wikan Indarto, SpA *)
Anak yang terlalu sering menerima layanan medis tidak hanya boros, tetapi juga berpotensi dibahayakan. Pernyataan Dr. Eric R. Coon, dari Department of Pediatrics, University of Utah, School of Medicine Primary Children's Hospital, Salt Lake City, USA ini diterbitkan di ‘Journal Pediatrics’ 3 Januari 2017 secara online. Dr. Eric R. Coon merangkum 10 dari 1.445 penelitian yang diterbitkan Pediatrics pada tahun 2015. Naskah tersebut dibagi ke dalam kelompok ‘overdiagnosis, overuse, and overtreatment’. Kelompok ‘overdiagnosis’ didukung oleh lebih banyak bukti yang sangat meyakinkan (the highest levels of evidence), dibandingkan kelompok lainnya. Apa yang sebaiknya kita ketahui?
Meskipun dokter telah semakin sering menggunakan data oksimetri perifer (pulse oximetry) untuk mengukur saturasi oksigen pada bayi dengan bronkiolitis, namun demikian hampir tidak ada data yang mendukung ambang tertentu untuk diagnosis. Sebaliknya, hanya ditemukan sebuah bukti tingkat 1B dengan kriteria saturasi oksigen adalah 90%, yang aman untuk bayi dirawat di RS dengan bronchiolitis. Batasan tersebut bermanfat untuk menurunkan penggunaan terapi oksigen dan lama rawat inap. Penelitian tersebut membandingkan ambang hipoksemia lebih dari 90% di USA yang direkomendasikan oleh AAP (American Academy of Pediatrics) dengan 94% di Skotlandia yang direkomendasikan oleh ‘NHS Scotland Quality Improvement’. Dengan batasan tersebut, terapi oksigen menjadi 22 jam lebih pendek dan rawat inap berkurang 10 jam. Tidak ada data perburukan klinis yang merugikan dengan penggunaan batasan saturasi oksigen yang lebih rendah.
Penelitian juga menemukan bukti kuat bahwa frekuensi pemeriksaan lingkar kepala (LK) harus dipertimbangkan kembali dan bahwa pengukuran rutin dapat memicu tindak lanjut yang tidak perlu dan menimbulkan kegelisahan orangtua (parental stress). Pengukuran LK ini menjadi agak provokatif karena pengukuran LK merupakan inti dari apa yang dilakukan dokter dalam kunjungan pasien di klinik bayi sehat. Dokter sering memeriksa dan menemukan kelainan yang ternyata tidak ada konsekuensi besar untuk pasien bayi, tetapi dapat menyebabkan pemeriksaan penunjang medik lebih lanjut (overuse).
Pada hal, AAP merekomendasikan pemeriksaan LK 8 kali sebelum anak mencapai usia 2 tahun dan WHO merekomendasikan hanya 2 kali, sekali saat lahir dan kemudian pada usia 8 minggu. Penelitian menemukan bukti tingkat 2b bahwa pemeriksaan LK adalah tidak sensitif maupun spesifik, untuk mengidentifikasi gangguan neurokognitif (neurocognitive disorders atau NCD). Gangguan tersebut didefinisikan sebagai didiagnosis dokter dengan gangguan perkembangan saraf (neurodevelopmental), pendidikan di sekolah luar biasa sampai usia 11 tahun, atau indeks IQ rendah menurut ‘Wechsler Intelligence Scale for Children’ pada usia 8 tahun.
Penelitian lain menemukan adanya dua jenis obat antidepresan yang umum digunakan untuk remaja, ternyata tidak lebih baik daripada plasebo dan memiliki potensi bahaya, tetapi tidak dilaporkan dalam hasil penelitian yang asli. Analisis ulang penelitian besar pada tahun 2001 yang telah didanai oleh industri farmasi SmithKline Beecham menyebutkan bahwa, obat paroxetine dan imipramine lebih baik daripada plasebo menurut skor depresi Hamilton. Publikasi ini ternyata bertentangan dengan temuan asli penelitian ini. Meluasnya penggunaan kedua obat antidepresan pada remaja tersebut atau overtreatment, mungkin telah didorong oleh hasil penelitian yang menyesatkan. Selain itu, analisis ulang ini juga menemukan bahaya baru obat antidepresan, yaitu termasuk hubungan obat dengan pikiran dan perilaku bunuh diri. Penelitian ini sangat provokatif dan mempertegas pentingnya pelaporan data secara transparan dan seberapa kuat pengaruh industri farmasi dalam penulisan laporan (powerful the influence of industry).
Penelitian juga menemukan bukti bahwa saline hipertonik 3% tidak lebih baik dibandingkan saline 0,9%, yang biasanya digunakan untuk nebulasi bayi yang dirawat di rumah sakit dengan bronchiolitis. Penelitian acak double-blind uji klinis terkontrol menemukan bahwa, pada bayi berusia kurang dari 1 tahun, tidak ada perbedaan pada lama bayi dirawatinap. Selain itu, juga tidak ada perbedaan dalam perburukan tanda klinis, misalnya alih rawat di unit perawatan intensif anak, bronkospasme, atau dirawat inap ulang (readmissions) dalam waktu 7 hari. Penelitian uji klinis seringkali menunjukkan pentingnya obat atau pengobatan baru, tetapi sebenarnya juga membantu dokter yang tidak melakukan hal yang baru, secara aman (to help physicians safely do less).
Para dokter harus lebih berhati-hati untuk memberikan layanan medis pada anak, apalagi bila dilakukan dalam bukti klinis yang terbatas (limited evidence).
Pedoman praktek klinis (guidelines) selama ini cenderung berfokus pada tindakan dokter yang harus dilakukan. Namun demikian, saran yang harus dihindari (suggestions of practices to avoid) dalam pedoman tersebut, sebenarnya juga sama-sama bermanfaat, meskipun lebih jarang diperhatikan oleh para dokter. Semoga saja ‘overdiagnosis, overuse, and overtreatment’ pada pasien anak lebih dapat dikurangi. Sudahkah kita bertindak bijak?
*) DR. Dr. FX. Wikan Indarto, SpA adalah Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak di RS Panti Rapih Yogyakarta, Alumnus S3 UGM
Overdiagnosis Pada Anak
oleh: DR. Dr. FX. Wikan Indarto, SpA *)
Anak yang terlalu sering menerima layanan medis tidak hanya boros, tetapi juga berpotensi dibahayakan. Pernyataan Dr. Eric R. Coon, dari Department of Pediatrics, University of Utah, School of Medicine Primary Children's Hospital, Salt Lake City, USA ini diterbitkan di ‘Journal Pediatrics’ 3 Januari 2017 secara online. Dr. Eric R. Coon merangkum 10 dari 1.445 penelitian yang diterbitkan Pediatrics pada tahun 2015. Naskah tersebut dibagi ke dalam kelompok ‘overdiagnosis, overuse, and overtreatment’. Kelompok ‘overdiagnosis’ didukung oleh lebih banyak bukti yang sangat meyakinkan (the highest levels of evidence), dibandingkan kelompok lainnya. Apa yang sebaiknya kita ketahui?
Meskipun dokter telah semakin sering menggunakan data oksimetri perifer (pulse oximetry) untuk mengukur saturasi oksigen pada bayi dengan bronkiolitis, namun demikian hampir tidak ada data yang mendukung ambang tertentu untuk diagnosis. Sebaliknya, hanya ditemukan sebuah bukti tingkat 1B dengan kriteria saturasi oksigen adalah 90%, yang aman untuk bayi dirawat di RS dengan bronchiolitis. Batasan tersebut bermanfat untuk menurunkan penggunaan terapi oksigen dan lama rawat inap. Penelitian tersebut membandingkan ambang hipoksemia lebih dari 90% di USA yang direkomendasikan oleh AAP (American Academy of Pediatrics) dengan 94% di Skotlandia yang direkomendasikan oleh ‘NHS Scotland Quality Improvement’. Dengan batasan tersebut, terapi oksigen menjadi 22 jam lebih pendek dan rawat inap berkurang 10 jam. Tidak ada data perburukan klinis yang merugikan dengan penggunaan batasan saturasi oksigen yang lebih rendah.
Penelitian juga menemukan bukti kuat bahwa frekuensi pemeriksaan lingkar kepala (LK) harus dipertimbangkan kembali dan bahwa pengukuran rutin dapat memicu tindak lanjut yang tidak perlu dan menimbulkan kegelisahan orangtua (parental stress). Pengukuran LK ini menjadi agak provokatif karena pengukuran LK merupakan inti dari apa yang dilakukan dokter dalam kunjungan pasien di klinik bayi sehat. Dokter sering memeriksa dan menemukan kelainan yang ternyata tidak ada konsekuensi besar untuk pasien bayi, tetapi dapat menyebabkan pemeriksaan penunjang medik lebih lanjut (overuse).
Pada hal, AAP merekomendasikan pemeriksaan LK 8 kali sebelum anak mencapai usia 2 tahun dan WHO merekomendasikan hanya 2 kali, sekali saat lahir dan kemudian pada usia 8 minggu. Penelitian menemukan bukti tingkat 2b bahwa pemeriksaan LK adalah tidak sensitif maupun spesifik, untuk mengidentifikasi gangguan neurokognitif (neurocognitive disorders atau NCD). Gangguan tersebut didefinisikan sebagai didiagnosis dokter dengan gangguan perkembangan saraf (neurodevelopmental), pendidikan di sekolah luar biasa sampai usia 11 tahun, atau indeks IQ rendah menurut ‘Wechsler Intelligence Scale for Children’ pada usia 8 tahun.
Penelitian lain menemukan adanya dua jenis obat antidepresan yang umum digunakan untuk remaja, ternyata tidak lebih baik daripada plasebo dan memiliki potensi bahaya, tetapi tidak dilaporkan dalam hasil penelitian yang asli. Analisis ulang penelitian besar pada tahun 2001 yang telah didanai oleh industri farmasi SmithKline Beecham menyebutkan bahwa, obat paroxetine dan imipramine lebih baik daripada plasebo menurut skor depresi Hamilton. Publikasi ini ternyata bertentangan dengan temuan asli penelitian ini. Meluasnya penggunaan kedua obat antidepresan pada remaja tersebut atau overtreatment, mungkin telah didorong oleh hasil penelitian yang menyesatkan. Selain itu, analisis ulang ini juga menemukan bahaya baru obat antidepresan, yaitu termasuk hubungan obat dengan pikiran dan perilaku bunuh diri. Penelitian ini sangat provokatif dan mempertegas pentingnya pelaporan data secara transparan dan seberapa kuat pengaruh industri farmasi dalam penulisan laporan (powerful the influence of industry).
Penelitian juga menemukan bukti bahwa saline hipertonik 3% tidak lebih baik dibandingkan saline 0,9%, yang biasanya digunakan untuk nebulasi bayi yang dirawat di rumah sakit dengan bronchiolitis. Penelitian acak double-blind uji klinis terkontrol menemukan bahwa, pada bayi berusia kurang dari 1 tahun, tidak ada perbedaan pada lama bayi dirawatinap. Selain itu, juga tidak ada perbedaan dalam perburukan tanda klinis, misalnya alih rawat di unit perawatan intensif anak, bronkospasme, atau dirawat inap ulang (readmissions) dalam waktu 7 hari. Penelitian uji klinis seringkali menunjukkan pentingnya obat atau pengobatan baru, tetapi sebenarnya juga membantu dokter yang tidak melakukan hal yang baru, secara aman (to help physicians safely do less).
Para dokter harus lebih berhati-hati untuk memberikan layanan medis pada anak, apalagi bila dilakukan dalam bukti klinis yang terbatas (limited evidence).
Pedoman praktek klinis (guidelines) selama ini cenderung berfokus pada tindakan dokter yang harus dilakukan. Namun demikian, saran yang harus dihindari (suggestions of practices to avoid) dalam pedoman tersebut, sebenarnya juga sama-sama bermanfaat, meskipun lebih jarang diperhatikan oleh para dokter. Semoga saja ‘overdiagnosis, overuse, and overtreatment’ pada pasien anak lebih dapat dikurangi. Sudahkah kita bertindak bijak?
*) DR. Dr. FX. Wikan Indarto, SpA adalah Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak di RS Panti Rapih Yogyakarta, Alumnus S3 UGM
